Juist toen haar kinderwens actueel was, werd bij Emma’s vader een erfelijk overdraagbare ziekte vastgesteld. Het risico dat Emma’s kinderen de (pre)mutatie zouden erven was vijftig procent. Daarom zag ze af van een spontane zwangerschap. “We vonden vijftig procent een te groot risico om op de bonnefooi aan kinderen te beginnen.’
“Mijn vader kwakkelde al twee, drie jaar”, vertelt Emma Moretto. “Hij had last van krachtverlies en trillingen in zijn armen en benen. Omdat hij metaalbewerker is, dachten we in eerste instantie dat het daarmee te maken had. De neuroloog dacht aan de ziekte van Parkinson. Omdat deze arts toevallig één keer een geval van het Fragiele-X Tremor-Ataxiesyndroom (FXTAS) meegemaakt had, wilde ze ook daarop testen. Dat bleek onverwacht een schot in de roos.”
Hoewel de diagnose een opluchting was, bracht de prognose geen verlichting. De aandoening FXTAS (uitspraak: ef-ix-tas) grijpt namelijk in op het functioneren van de hersenen en zorgt ervoor dat eiwitten samenklonteren in het brein. Rond het vijftigste levensjaar komen de eerste neurologische klachten aan de oppervlakte. De ziekte leidt tot aftakeling. Emma’s vader heeft goede en slechte dagen. Maar het is een degeneratieve ziekte: zijn conditie zal nooit meer beter worden, alleen maar minder. Alleen het tempo waarin de verslechtering optreedt, is onzeker.
In het diagnosegesprek vertelde de neuroloog dat de aandoening gevolgen zou kunnen hebben voor de nakomelingen. FXTAS ontstaat namelijk door een defect op het mannelijke x-geslachtschromosoom, (zie kader: ‘Een volle mutatie of een premutatie’) die vaders doorgeven aan hun dochters.
Drie opties
Emma is net als haar vader drager van een premutatie. Naast de kans om zelf na haar vijftigste FXTAS te ontwikkelen, kunnen haar kinderen het fragiele-X-syndroom krijgen. “De meest voorkomende erfelijke vorm van verstandelijke beperking”, aldus Rob Willemsen, hoogleraar functionele genetica aan het Erasmus Medisch Centrum.
In Nederland hebben grofweg 2300 mensen het fragiele-X-syndroom. Naast de verstandelijke beperking kunnen uiterlijke kenmerken optreden die meestal pas te onderscheiden zijn als de kinderen jongvolwassenen zijn: een lang, smal gezicht en grote oren. De verstandelijke ontwikkeling varieert van leermoeilijkheden tot een ernstige beperking in het dagelijks functioneren. De mate waarin de kenmerken voorkomen verschilt per persoon. “Het lastige van het fragiele-X-syndroom is dat de uiterlijke kenmerken vrij subiel zijn”, zegt Willemsen. “De diagnose wordt meestal pas gesteld als het kind in de leeftijd van vier tot zes jaar is. Moeders bekroop dan vaak al langer het gevoel dat er iets mis was, maar omdat het subtiel is en onbekend, is dat nooit herkend.”
Op aanraden van de neuroloog bespraken Emma en haar man hun kinderwens met een klinisch geneticus die het paar de risico’s en mogelijkheden voorlegde. “We hadden drie opties”, vertelt Emma.
Ofwel: een spontane zwangerschap afwachten en zien wat eruit komt, of een spontane zwangerschap afwachten en dan na elf weken een vlokkentest doen (en dan beslissen om de zwangerschap uit te dragen of te beëindigen), of zwanger worden via preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD). Dit is een reageerbuisbevruchting waarbij alleen embryo’s zonder genetische aandoening – in dit geval de (pre)mutatie – worden teruggeplaatst in de baarmoeder. “Uiteindelijk vonden we het doorbreken van de DNA-fout in ons gezin belangrijk genoeg om het traject van PGD in te gaan.”
Genetische loterij
“De kans dat we een kind zouden krijgen dat ofwel verstandelijk gehandicapt ofwel drager van deze mutatie is, was vijftig procent”, vertelt Emma. “De ernst en mate van de eventuele handicap was niet te voorspellen, maar mijn man en ik vonden vijftig procent een te groot risico om op de bonnefooi aan kinderen te beginnen. Aan de andere kant kleefden er nadelen aan PGD. De kans op zwangerschap is met twintig tot 25 procent vrij laag. Daarnaast is het een gemedicaliseerde zwangerschap; het spontane is eraf. Bovendien is het mentaal belastend en tijdrovend.”
De familie begreep de keuze. “Ze snapten het dat wij zeiden: ‘Tot hier en niet verder.’” Emma’s moeder vertelde dat ze zich schuldig voelde dat ze hun dochters met dit probleem had opgezadeld. ‘Niet doen’, zei Emma. “Het is een genetische loterij, en wij hebben toevallig een slecht lot getrokken. Wij hebben eigenlijk geluk dat we het van tevoren weten. Daardoor kunnen we de keuze maken tussen een spontane of een gemedicaliseerde zwangerschap.”
Het traject verliep voorspoedig en in oktober 2014 beviel Emma van een gezonde zoon: Casper.
“Als de kans vijf procent was geweest, veranderde dat de zaak”, zegt Emma. “Maar vijftig procent is véél. Dat kun je gewoon niet negeren.”
“Onze kinderen hoeven niet de spanning hierover te hebben die wij nu ervaren”, zegt Emma. Dat het geen garantie is op een leven zonder ziekte, begrijpt ze. “Maar die garantie krijgt niemand. In elk geval zal Casper geen last krijgen van FXTAS en heeft hij niet het fragiele-X-syndroom.”
Toekomst
Emma heeft twee zussen, die ook drager zijn van de premutatie. De één is nog niet bezig met kinderen krijgen, maar worstelt er wel al mee. Immers: ‘Wanneer vertel je dat je drager bent aan een toekomstige vriend?’ De ander ging net als Emma het PGD-traject in. Bij haar zorgden de hormoonbehandelingen voor overstimulatie van de eierstokken, waardoor ze het traject moest staken. Ze koos er daarna voor om op de natuurlijke manier zwanger te raken en beviel van een dochter die zich tot nu toe normaal ontwikkelt.
“De vlokkentest gaf bij hen geen eenduidige uitslag”, vertelt Emma. “Na de geboorte bleek dat er wel sprake is van erfelijke aanleg, maar of ze ‘gezond’ of ‘aangedaan’ is, valt nog niet met zekerheid te zeggen.”
Ook voor Emma is er onzekerheid. Omdat ze drager is van de genmutatie is ze bang voor wat haar te wachten staat. “Mijn handen trillen soms”, zegt ze. “Ik stoot dingen om en laat kopjes uit mijn handen vallen. Als ik vermoeid ben, hel ik bij het trap aflopen naar de rechterkant.” Kenmerken die ook horen bij de manifestatie van FXTAS. “Steeds als er iets mis gaat, speelt op de achtergrond de angst: ‘Zou het proces van aftakeling begonnen zijn?’ De arts van haar vader raadde onderzoek af, omdat klachten in de vorm van eiwitophopingen pas na vele jaren via een MRI-scan waarneembaar zijn. “Het is een onrust die sluimerend aanwezig is en waar ik mee moet leven.”
Daarnaast is het thema gezinsuitbreiding actueel. Liefst zou ze Casper nog een broertje of zusje geven, maar ze kan er niet te lang over nadenken. “Als drager van de premutatie loopt de voorraad eitjes sneller terug en heb ik een verhoogde kans om vervroegd in de overgang te komen. Omdat het PGD-traject een halfjaar tot een jaar kan duren, voel ik een zekere haast.”
Zwaard van Damocles
Rob Willemsen: “Voor dragers van de genmutatie hangt de ontwikkeling van FXTAS als een zwaard van Damocles boven hun hoofd. Als ze iets uit hun handen laten vallen, kan de schrik ze om het hart slaan. Komt het door de premutatie of ben ik gewoon wat onhandig? Dat is een zware last.”
Het verloop van FXTAS is onvoorspelbaar. “Je weet niet wanneer het gaat beginnen, en je weet niet hoe het verloop zal zijn. Bij veel mensen ontstaan de klachten pas na hun vijftigste jaar en blijven ze de vijftien jaar daarna stabiel. Andere mensen belanden binnen twee jaar in een rolstoel.” Die onvoorspelbaarheid zorgt voor angst. “Je wilt graag zekerheden. Je zoekt naar geruststelling, maar niemand kan je die geven.”
De wetenschap over de DNA-mutatie is enerzijds een last, maar anderzijds een kracht, benadrukt Willemsen. “Het recht om te weten geeft je de mogelijkheid om erop te anticiperen en bepaalde keuzes weloverwogen te maken.”
Emma legt de nadruk op de positieve kant. Voor haar vader betekende de diagnose een verbetering. Nadat hij werkloos raakte, moest hij blijven solliciteren van het UWV. “Toen duidelijk was wat hem mankeerde, oordeelde de verzekeringsarts dat het levensgevaarlijk was om hem weer achter een machine te zetten.”
“Ik ga uit van kennis als kracht. Hierdoor kon ik een keuze maken en hoefde ik niet in het donker te zwemmen. Ik ervaar hierdoor iets meer controle over mijn leven.”
Een volle mutatie of een premutatie (en het verschil tussen XX of XY).
FXTAS en het fragiele-X-syndroom ontstaan uit een verandering in hetzelfde gen, maar leiden tot compleet verschillende ziektebeelden.
FXTAS is een aandoening die ontstaat door een DNA-verandering (premutatie) in het FMR1-gen op het X-chromosoom. Het fragiele-X-syndroom ontstaat ook door een DNA-verandering (volle mutatie) in het FMR1-gen.
Het geslacht van een kind wordt bepaald door de geslachtschromosomen. Mannen hebben een X- en een Y-chromosoom. Vrouwen hebben twee X-chromosomen. Een jongetje ontstaat uit een Y-chromosoom (van de vader) en een X-chromosoom (van de moeder). Vrouwelijke dragers van deze premutatie kunnen een volle mutatie doorgeven aan hun nakomelingen. Mannelijke dragers van een premutatie geven alleen de premutatie door aan hun dochters. Rob Willemsen, hoogleraar functionele genetica: “Bij vrouwen met een premutatie kan bij hun nakomelingen de genmutatie groter worden. We spreken dan van een volle mutatie. Jongetjes met een volle mutatie ontwikkelen het fragiele-X-syndroom. De volle mutatie leidt tot een verstoorde communicatie tussen de zenuwcellen.”
Als in een familie een kind met het fragiele-X-syndroom voorkomt, kan dit betekenen dat de opa drager is van een premutatie en kan hij na zijn vijftigste neurologische klachten ontwikkelen zoals bewegingsproblemen (ataxie) en trillende ledematen (tremor).
Het verhaal treft veel families, maar het duurt soms jaren voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Huisartsen moeten de link leren zien tussen een kleinkind met een verstandelijke beperking en een opa met neurologische klachten. Als duidelijk is dat er sprake is van FXTAS, dan is duidelijk dat in de hele familie een DNA-fout kan circuleren.
Feit: 1 op de 800 mannen is drager van de premutatie en 1 op de 250 vrouwen.
Meer weten?
www.fragielex.nl