gezondNU signaleert voortdurend nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde, zodat u up-to-date blijft. Maar hoe gaan artsen om met die nieuwe kennis en adviezen? Passen ze die meteen toe? Of worden ze geparkeerd? Het lot van drie ‘nieuwtjes’ waarover gezondNU schreef in 2008.
“We doen er op dit moment nog niks mee”
Het is één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit: posttraumatische dystrofie. Maar – zo luidde het nieuwtje: het risico op dystrofie na een polsfractuur wordt verkleind door dagelijks vitamine C te slikken. Hoe simpel kan het zijn?
Wie vermoedt dat een jaar na dato in elke gipskamer een briefje hangt met ‘Let op: bij polsbreuk – vitamine C!’, heeft het mis. Zo snel gaat dat niet.
“Het onderzoek is gesignaleerd”, vertelt Theo Nijland, hoofd gipskamer in Wilhelmina Ziekenhuis Assen. “Maar we doen er op dit moment nog niks mee.”
“Een van de komende vergaderingen komt het aan de orde. Maar nu wordt het voorschrijven van vitamine C niet gedaan”, zegt orthopedisch chirurg Peer Poelmann van het Groene Hart Ziekenhuis.
Na botbreuk
Posttraumatische dystrofie kan ontstaan na onder andere een botbreuk. Het lichaam reageert ‘abnormaal’ sterk: de pols of enkel herstelt niet, maar wordt rood, warm en pijnlijk. Dit gevoel kan blijven en verergeren en zelfs leiden tot invaliditeit.
Volgens het proefschrift van orthopedisch chirurg dr. Paul Zollinger zou bij een polsfractuur het risico op die aandoening verkleind worden, als er dagelijks 500 mg vitamine C wordt geslikt, gedurende vijftig dagen.
In het traumaoverleg in het ziekenhuis in Assen (elke veertien dagen) zitten orthopedisch chirurgen, algemeen chirurgen en gipsverbandmeesters. Toevallig kwam het onderzoek onlangs kort ter sprake. Nijland: “Maar er is nog geen besluit over genomen.”
Hij ziet daar eerlijk gezegd ook niet de urgentie van in. “Wanneer posttraumatische dystrofie vaak zou voorkomen, zou je zoiets eerder oppakken. Maar wij zien weinig postraumatische dystrofie. Minder dan in het verleden. En dan neemt de noodzaak preventief iets te doen af.”
Toch sluit hij niet uit dat het dit jaar alsnog op de agenda komt. “Baat het niet, dan schaadt het niet. Vitamine C heeft geen nadelige effecten.”
En wanneer een patiënt met een gebroken pols hem zou wijzen op het nieuwtje, zou hij het gebruik van vitamine C niet ontraden. “Ik zou zeggen: ‘Gewoon doen’. Maar we beginnen er niet zélf over.”
Gezichten dezelfde kant op
Ook in Gouda staat het onderzoek dus nog in de wacht,, wordt gezegd. Waarom wordt een onderzoek met een dergelijke simpel advies voor patiënten niet snel besproken en toegepast? “Er zijn een heleboel ontwikkelingen op ons vakgebied. Niet elk proefschrift wordt besproken. Voordat je iets ziekenhuisbreed invoert, moet je eerst een goed protocol maken. Er zijn tal van vragen die eerst beantwoord moeten worden. Bijvoorbeeld: adviseren we het alleen bij de pols, of ook bij andere fracturen?”
Dat wil niet zeggen, dat de orthopeed niet openstaat voor nieuwe ontwikkelingen. “Vroeger was het: gips of opereren? En daarmee was je klaar. Tegenwoordig kijken we bijvoorbeeld ook of osteoporose meespeelt. Of iemand in een risicogroep valt. Je kijkt veel verder dan de fractuur. Maar dat moet wel netjes gebeuren, op basis van een degelijk protocol. En met álle gezichten dezelfde kant op.”
“Zolang dit advies nog niet in de richtlijn is opgenomen, breng ik het niet aan ouders over”
“Au!” Wijs naar het oor van een kind met acute middenoorontsteking en dít is wat je hoort. Bijna de helft van alle kinderen valt voor zijn derde verjaardag meerdere keren in de prijzen. Herhaling op een oorontsteking kan je echter voorkomen door een eenvoudige tip: Speen weg.
Iedere ouder die zijn kind ooit heeft zien kermen bij een oorontsteking, wil het graag bij die ene keer laten. En dat kan. Met een eenvoudige maatregel: speentje weg. Uit onderzoek dat in Utrecht werd uitgevoerd onder bijna vijfhonderd kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar, bleek de kans op een nieuwe middenoorontsteking bijna twee keer zo groot als het kind een speen gebruikte. En dus stond in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: ‘Geen speen bij oorontsteking’.
Niet in het protocol
Volgens de Utrechtse onderzoekers moeten huisartsen ouders ontmoedigen een speen te geven aan kinderen bij wie eenmaal een oorontsteking is vastgesteld. Maar doen ze dat ook?
Nee, daar lijkt het niet op. Uit een belronde van gezondNU zei geen enkele huisarts dat advies aan ouders te geven. De reden waarom niet, is eenvoudig samen te vatten: het staat niet in het protocol waarmee ze werken.
Alle huisartsen in Nederland werken met de ‘NHG-standaarden’: de protocollen van het Nederlands Huisartsen Genootschap.. Ze zijn een leidraad voor een huisarts hoe hij moet handelen bij een bepaald gezondheidsprobleem. Dat is een groot goed: het garandeert je min of meer dat je als patiënt bij dokter a dezelfde aanpak krijgt als bij dokter b en je dus niet bent overgeleverd aan willekeur. En ook voor de arts is zo’n standaard een veiligheidsnet: als er problemen rijzen, zitten ze in tuchtrechtelijk of juridisch opzicht vaak safe.
Er zijn meer dan honderd van dit soort behandelrichtlijnen. De ‘M09’ gaat over de acute middenoorontsteking en dateert van november 2006. En daarin staat dus niets – logisch uiteraard – over het speentje. De standaarden worden om de zoveel jaar herzien en het is dus goed denkbaar dat in een volgende versie van M09 het speentje wel wordt afgeraden.
Pas op de plaats
Tot die tijd houdt de Zwolse huisarts Roelf Sikkema pas op de plaats. “Zolang dit advies nog niet in de richtlijn is opgenomen, breng ik het niet aan ouders over”, vertelt hij. “De standaarden van het NHG zijn ‘evidence based’. Dit betekent dat ze gebaseerd zijn op overtuigend wetenschappelijk bewijs. Bij de samenstelling worden beschikbare onderzoeken zorgvuldig gewogen. Een nieuw onderzoek naar speengebruik bij middenoorontsteking kan andere resultaten opleveren. De collega’s van het NHG houden dat goed bij.”
Haastige spoed is zelden goed, dus. Oók in geneeskundige aangelegenheden. Sikkema: “Soms blijken overhaast ingevoerde methoden of middelen achteraf toch niet zo goed te zijn.” Hij verwijst naar dramatische gebeurtenissen in de medische geschiedenis. Met als dieptepunt het Softenondrama – door dit geneesmiddel werden wereldwijd ongeveer tienduizend kinderen geboren met ernstige afwijkingen aan vooral de ledematen.
“Al te snel handelen is niet goed. Dat klinkt misschien wat conservatief. Maar het is belangrijk dat onderzoeksresultaten goed worden gewogen in de tijd.”
“De inname is vorig jaar verhoogd”
Méér vitamine D voor iedereen, was kort door de bocht het dringende advies van de Gezondheidsraad vorig jaar. En bij ouderen en baby’s zat de grootste nood. Het advies: bij hen is een D-supplement is echt nodig. Maar is dit advies echt doorgesijpeld?
‘Krijgt uw kind vitamine D?’, vraagt de vragenlijst van het consultatiebureau in Zwolle. Wie aanstreept ‘ja’ krijgt er op het consult niets meer over te horen. Ook niet dat de dagelijkse hoeveelheid verdubbeld is van 5 naar 10 druppels. De arts heeft haar tijd hard nodig voor al die vragen waar de ouder wel ‘nee’ invulde (Poetst uw kind zijn tanden?) of anderszins hulp nodig heeft (‘Hij wil niets eten!’).
In de winkel wordt de jonge ouder ook niet wijzer gemaakt. Want op de doosjes met vitamine D staat ‘5 microgram per dag’ – terwijl dat dus toch echt 10 moet zijn volgens de Gezondheidsraad. (En dat heeft weer te maken met Europese regels).
Gelukkig gaat het bij andere bureaus wel goed. Marianne van Winkelhof is consultatiebureauarts op het Zeeuwse eiland Walcheren en daar is het advies van wel meteen opgepakt. “Voedingsadviezen vormen al sinds jaar en dag een belangrijk onderdeel van ons werk”, vertelt ze. “Het is stevig ingebed in het werk van de consultatiebureaus.”
Volgens het boekje
Uit het rapport van de Gezondheidsraad staat duidelijk dat ouderen extra kans lopen op een tekort, omdat de productie in de huid terugloopt met de leeftijd. De raad adviseert bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen de dagelijkse vitamine te verhogen naar 20 microgram extra.
Navraag leert dat dit in verzorgingshuizen vitamine D nog maar weinig structureel voorgeschreven. In de verpleeghuizen gaat het beter. In diverse instellingen is het advies vertaald naar de praktijk, maar andere zijn nog niet zover.
Eén van de verpleeghuizen waar het volgens het boekje gebeurd, is Verpleeghuis Zonnehuis dat onderdeel vormt van Woonzorgcentra Westerkwartier (WZWK) in Zuidhorn. “Hier krijgt iedereen al jaren standaard extra vitamine D”, vertelt verpleeghuisarts Sytske de Jong. “Dat gebeurt één keer per week, waarbij de aanbevolen dagdosis wordt vertaald naar een weekdosis. De inname is vorig jaar verhoogd, volgens de recente aanbeveling. Dat is gebeurd in overleg met de apotheek in Zuidhorn. Bij elke nieuwe opname wordt vitamine D automatisch meegenomen. Behalve bij mensen die tijdelijk in revalidatie komen, bij hen kijken we of het nodig is of niet.”
Achter slot en grendel
Voor meer informatie:
- http://pdver.atcomputing.nl
- www.nhg.artsennet.nl
- www.gr.nl