We zien ze niet, maar ze duiken steeds vaker op in ziekenhuizen. Worden ze daar gesignaleerd, dan is het direct voorpaginanieuws: ziekenhuisbacteriën met namen als MRSA en ESBL. Hoe gevaarlijk zijn ze? Tien vragen aan een bevlogen insider.
Kranten zijn dol op ziekenhuisbacteriën. Waarom?
“Het heeft voor mensen iets ongrijpbaars. Het is een onzichtbaar iets dat op je afkomt. Dat is altijd bedreigend. Daarnaast kunnen de beheersmaatregelen die wij treffen soms erg ver gaan, zoals het sluiten van ziekenhuisafdelingen en het isoleren van patiënten. Dat maakt indruk. Dan denken mensen: oh jee, de wereld zal toch niet vergaan? Bovendien zijn ziekenhuisbacteriën, door de opkomst van de antibioticaresistentie, steeds vaker aan de orde. Het probleem neemt snel toe.”
Moeten we bang zijn?
“Angst is een slechte raadgever. Dus: nee. De reële bedreiging voor de patiëntenzorg in Nederland is op dit moment heel beperkt, omdat we een zeer effectief bestrijdingsbeleid hebben. We hebben in het dagelijks leven meer last van die bestrijdingsmaatregelen dan dat patiënten daadwerkelijk schade oplopen. Ons beleid werkt dus nog steeds. Maar het is vervelend wanneer je als patiënt apart wordt gelegd omdat je een bedreiging vormt voor anderen.”
Hoe ‘werkt’ antibioticaresistentie?
“Dat kan verschillen. De ESBL-vormende bacterie bijvoorbeeld maakt een stofje aan dat het antibioticum afbreekt voordat het bij het aangrijpingspunt in die bacterie kan komen. Bij de MRSA is het weer anders. Daar kan het antibioticum niet meer hechten aan de celwand van de bacterie, omdat het aangrijpingpunt verandert. Dat zijn de twee belangrijkste mechanismen. Maar het is bijzonder complex. Bij de ESBL bestaan er bijvoorbeeld al honderden varianten van resistentiemechanismen. Bacteriën hebben in de zestig tot zeventig jaar dat antibiotica bij mensen worden gebruikt, een gigantisch arsenaal aan verdedigingsmechanismen gemaakt. Dat arsenaal neemt steeds sneller toe, terwijl de antibioticaontwikkeling met hetzelfde tempo afneemt. We zijn nu echt ver op achterstand gezet en we zien niet echt nieuwe middelen komen. De kans dat binnen vijf jaar uit het niets een nieuw antibioticum opduikt, is vrijwel nul.”
Waar komen die resistente bacteriën vandaan?
“Vroeger kwamen ze vrijwel altijd uit buitenlandse ziekenhuizen. Daar waren we bij de bestrijding erg op gericht: op overplaatsing uit het buitenland. Dat zijn we nog steeds, maar deze route vormt nu nog maar een klein percentage van het geheel. In mijn ziekenhuis is het minder dan vijf procent. Resistentie is nu aan het ontstaan in de bevolking. Dat maakt de bestrijding veel moeilijker. De ESBL bijvoorbeeld zit in ons voedsel. Hij zit vooral in kip, maar ook in groente en fruit. Als je nu de ontlasting gaat screenen in de open bevolking, dus bij de mensen thuis, dan vind je bij ruim tien procent ESBL-vormende bacteriën. We hebben in Nederland dus al tussen de anderhalf en twee miljoen ESBL-dragers. Dat zijn op zich gezonde mensen. In algemene zin vind ik de huidige ontwikkeling bij darmbacteriën, als de ESBL, riskanter dan de MRSA. Vooral omdat ze zo veel verschillende resistentiemechanismen hebben en omdat ze op zo’n grote schaal in de algemene bevolking verspreid zijn.”
Is er iets tegen te doen?
“Niet echt. Wij kunnen bijvoorbeeld niet zeggen: we gaan de risicogroep screenen op basis van eetgewoontes, want bijna iedereen eet kip en dus kan iedereen drager zijn. Als je gezond bent, heb je daar ook geen last van. Dat verandert pas als je in het ziekenhuis belandt en daar bijvoorbeeld een blaaskatheter of een katheter in de bloedbaan krijgt of een operatie ondergaat. Dan kan zo’n bacterie infecties veroorzaken. ESBL heeft zich inmiddels op grote schaal verspreid in de omgeving, vóórdat wij het doorhadden. Het komt nu in het ziekenhuis bij de voordeur binnen. Daar kunnen wij niet veel aan veranderen. Daarvoor zul je misschien in de voedselketen maatregelen moeten nemen. Wat wij in het ziekenhuis wél kunnen doen, is zorgen dat mensen er niet ziek van worden en voorkomen dat de ene patiënt de andere besmet. Om die reden komen hier in het nieuwe ziekenhuis in Breda bijna alleen maar éénpersoonskamers. Op al die kamers komt ook een apart toilet. Het delen van een toilet verhoogt het risico op overdracht. Dat willen we in de toekomst zo veel mogelijk beperken.”
Welk advies krijgen ESBL-dragers?
“Geen. De doorlooptijd van een bacterie die je met voedsel binnenkrijgt in je darmen is een paar weken tot maanden. Als je stopt met voedsel eten waar E.colibacteriën in zitten, verdwijnen die bacteriën uit je darmen. Er zijn in de jaren zestig experimenten gedaan met mensen die een tijd steriel voedsel kregen. Bij hen gingen die bacteriën gewoon weg. Dat geeft ook aan dat voedsel een belangrijke bron is. Desondanks raden we het eten van kip niet af, want ESBL zit ook in bijvoorbeeld groente en fruit. Wel is het belangrijk om je eten hygiënisch te bereiden en goed te verwarmen. Als je echt iets wilt veranderen, moet je zorgen dat het voedsel ‘schoon’ wordt. Je kunt niet tegen mensen zeggen: ‘Je mag dit niet en dat niet’, want het zit echt overal in. Maar in kip wel heel vaak en soms heel veel.”
Eet u zélf nog kip?
“Ja, ik eet kip. Die vraag wordt vaker gesteld, maar ik zeg er altijd bij: ‘Maar ik ben ook niet ziek.’ Als ik een riskante behandeling zou moeten ondergaan, zou ik er waarschijnlijk wel over nadenken om een tijd mijn dieet aan te passen. Maar dan nog weet je niet precies wat je moet doen. Dat is het vervelende. Het is bijvoorbeeld niet goed bekend in welke groente en fruit het zit. Als je kip goed verhit is het waarschijnlijk helemaal geen probleem. Ik zou misschien nog wat zorgvuldiger worden in de bereiding.”
Is er een kans dat ons voedsel nog ‘schoon’ wordt?
“Er zijn grote veranderingen gaande. Sinds 2009 is het antibioticagebruik in de veehouderij in Nederland met de helft afgenomen. Dat betekent meer dan 250 miljoen gram antibiotica mínder. Die afname is vele malen groter dan wat wij jaarlijks in de Nederlandse ziekenhuizen aan mensen geven. Ik denk dat deze afname nog lang niet genoeg is, maar dit had ik in 2008 niet kunnen hopen. Er was toen nog zo veel weerstand. Wij zeggen wel: ‘Als je vijftig procent kunt reduceren zonder dat je iets noemenswaardigs in je bedrijfsvoering verandert, heb je véél te veel gebruikt en kun je waarschijnlijk nog veel verder terug.’ Bovendien: als je van honderd keer te veel naar vijftig keer te veel gaat, zullen de bestaande problemen niet verdwijnen. Ik denk wel dat de kans dat er nieuwe problemen ontstaan hierdoor al substantieel afneemt. Maar juist bij de kippen blijft het lastig. Dat gaat om heel grote aantallen dieren per bedrijf.”
Is het resistentieprobleem nog een ‘ver-van-mijn-bedshow’?
“Nee, het is een reëel probleem geworden. De resistentie is zich aan het opbouwen in de bevolking. Maar met ons huidige infectiepreventiebeleid is het in bijna alle ziekenhuizen zo dat je nauwelijks verspreiding ziet. Dat beleid is nog steeds goed. In Nederland vinden we het allemaal heel zorgelijk, maar de situatie hier is absoluut nog heilig als je het vergelijkt met Zuid-Europa of de ontwikkelingslanden. In India is het gewoon klaar. Antibiotica zijn daar zo’n beetje uitgespeeld. De kindersterfte neemt daar nu verder toe. In Griekenland zitten we daar niet ver vanaf. Artsen geven daar nog een overdaad aan antibiotica, bij een totaal gebrek aan hygiëne. Dat is het recept voor ellende.”
Dus toch een doemscenario?
“Nee. Veilige zorg hangt voor een groot deel samen met het hebben van werkzame antibiotica. Mevrouw Chan, directeur-generaal van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), zei in 2012: ‘Antibioticaresistentie betekent het einde van de moderne geneeskunde zoals wij die kennen.’ Maar de wereld vergaat niet. Tot 1940 hebben we het zonder antibiotica ook behoorlijk goed gedaan. De grootste gezondheidswinst is behaald met de komst van riolering en schoon drinkwater. Dat zijn heel oude principes van hygiëne. Antibioticaresistentie is heel vervelend, maar je moet niet overdreven bang worden voor een ziekenhuisopname. Nederland is wat dat betreft een van de veiligste landen ter wereld.”
Prof. dr. Jan Kluytmans is bijzonder hoogleraar microbiologie en infectiepreventie aan het VU medisch centrum in Amsterdam en voorzitter van de landelijke Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Daarnaast is hij microbioloog in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Kluytmans werd bekend door onderzoeken naar MRSA in varkensvlees en ESBL-vormende bacteriën in kip.