Ik denk, dus ik genees

Dertig jaar lang was een placebo een medische verschoppeling. Het was een leugen. Kwakzalverij. Nu wordt dat anders gezien; placebo’s kunnen misschien wel gezien worden als medicijn. Redacteur Gebke Verhoeven onderzoekt wat het placebo-effect ons kan bieden.

Thuis heb ik doosjes vol pleisters rondslingeren met prinsessen, Jip en Janneke, dinosaurussen, Nijntje en Bert en Ernie. Het moet wel heel erg veel pijn doen, wil ik daarmee dochterlief van vijf na een valpartij niet stil krijgen. Mochten de tranen toch over haar wangen blijven biggelen, dan is er natuurlijk altijd nog de speciale toverzalf tegen schrammen en blauwe plekken. En verder: heel veel kusjes. Zie hier de placebowerking in een notendop. Want, zo betoogt prof. dr. Jozien Bensing, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Utrecht: “Het placebo-effect is overal en alledaags.”

Tot aan de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw waren dokters een beetje zoals de moeders en vaders aan het thuisfront. Zij schreven volop placebo’s voor. En eigenlijk maakte niemand zich daar druk over. Deze neppillen kregen pas een bittere bijsmaak omstreeks de jaren zeventig en tachtig, toen de relatie tussen artsen en patiënten een stuk gelijkwaardiger werd. En gelijkwaardigheid houdt ook in dat je elkaar niet voor de gek houdt met nepbehandelingen. Dus gingen de placebo’s in de ban. Nu blijken die neppillen helemaal niet zo nep te zijn. Placebo’s hebben wel degelijk effect. Een positief effect op onze gezondheid. En dat is geen hocus pocus, maar neuroscience. 

Geen luchtkasteel

Zo is op hersenscans te zien dat mensen die een placebopil krijgen waarvan de verpleegkundige belooft dat het een sterke pijnstiller is, net zo reageren als mensen die echte pijnstilling ontvangen. De wens dat de pil verlichting brengt, is de vader van de gedachte. En die gedachte zorgt ervoor dat er in het brein moleculen worden aangemaakt die zenuwcellen anders doen reageren. In het geval van pijn maakt het brein alleen vanwege de suggestie van verlichting automatisch morfineachtige stoffen aan die pijn stillen. Niet alleen de wens, ook de verwachting dat er een eind komt aan de pijn zorgt ervoor dat er in de hersenen stoffen vrijkomen die pijn verminderen.

Omdat de techniek nu zover is dat we kunnen kijken in het menselijke brein, kunnen wetenschappers aantonen dat het placebo-effect geen geestverschijnsel is. En niet alleen bij pijn werkt het, bij talrijke aandoeningen zoals depressie, hartfalen, schizofrenie en de ziekte van Parkinson. Mensen die aan die laatste aandoening lijden en te horen krijgen dat ze een medicijn ingebracht krijgen terwijl dat in werkelijkheid een infuus met zoutoplossing is, blijken ondanks alles toch dopamine in de hersenen aan te maken. Deze stof vermindert doorgaans de symptomen van Parkinson. 

Het placebo-effect zit dus niet alleen tussen de oren. Uit onderzoeken blijkt dat ‘nepbehandelingen’ zo’n vijftien tot veertig (!) procent van de mensen helpen. Placebo’s doen het vaak (bijna) net zo goed als, en soms zelfs beter, dan echte medicijnen. Niet voor niets concludeert Bensing in het boek Placebo: “Literatuurstudies van de afgelopen tien jaar laten zien dat placebo’s reëel en krachtig zijn.” 

Maar als placebo´s dan geen luchtkastelen zijn en zo goed werken, waarom krijgen we ze dan niet veel vaker voorgeschreven? Het placebo-effect dankt zijn werking vooral aan verwachting en vertrouwen. Het hangt nauw samen met wat je denkt dat de behandeling of de arts voor je kan betekenen. “Hoe meer vertrouwen je hebt in de arts, de medicatie, de behandeling, hoe groter het placebo-effect”, vat Bensing samen. Een smet op dat vertrouwen door het inzetten van een nepbehandeling is, behalve onethisch en wettelijk gezien ongeoorloofd, ook heel jammer voor het placebo-effect. Want als de aap uit de mouw komt en het vertrouwen geschonden is, verdwijnt de magie van de placebo. 

Hart van het genezingsproces

Vertrouwen is alles. Maar waarom is dat zo belangrijk? Wim Dekkers, hoofddocent Filosofie aan UMC St Radboud Nijmegen, zegt hierover in Placebo: “Als we ziek worden of iets mankeren, zijn we kwetsbaar. Die kwetsbaarheid neemt toe als we de dokter in vertrouwen nemen. Want stel je voor dat die ons vertrouwen beschaamt.” 

Kwetsbaarheid, vertrouwen en afhankelijkheid vormen een drie-eenheid binnen het genezingsproces. Want je hebt die arts nodig om te kunnen genezen. En dus moet je wel je kwetsbaarheid tonen. Je bent min of meer gedwongen de dokter te vertrouwen. Maar wat als dat vertrouwen positief beloond wordt met aandacht en medeleven? Wel, dan neemt dat een hoop angst en stress weg. Je bent misschien nog wel kwetsbaar, maar als je je begrepen voelt, geeft dat vertrouwen. En dat is misschien wel de basis van het placebo-effect. 

Medisch antropoloog Sjaak van der Geest van de Universiteit van Amsterdam stelt niet voor niets: “Het placebo-effect is geen toevoeging of onverklaarbaar onderdeel van het genezingsproces, het is het hart van het genezingsproces. Het meest gewone van het menselijk zijn.”

Vertrouwen is niet zweverig

Het placebo-effect lijkt bijna een soort geloof in beterschap. Wie niet overtuigd is, zoals angstige, sceptische mensen, blijkt ook minder gevoelig te zijn voor het positieve effect van het placebowerking. Jammer, want wat heb je te verliezen als je niet gelooft in je eigen vermogen om beter te worden? 

Vertrouwen lijkt een behoorlijk geneeskrachtig element. Toch zijn dergelijke begrippen behoorlijk zweverig voor veel wetenschappers. Iets wat Bensing ten stelligste bestrijdt. “Verwachting”, zegt zij, “is een hele sterke evolutionaire kracht. Ze zorgt ervoor dat lichaam en geest zich voorbereiden op wat komen gaat. Het zet daarmee allerlei biochemische processen in gang die hun weerslag hebben op onze gezondheid.” 

Ons vertrouwen in beterschap is overigens niet voor elke behandeling even groot. Over het algemeen geldt; hoe ingrijpender het medisch handelen, hoe groter de placebowerking. Nepoperaties doen het beter dan medicijnen, een infuus doet meer dan een injectie, een injectie meer dan een handjevol pillen, een handjevol pillen meer dan maar één pil. Een capsule heeft een groter placebo-effect dan een tablet en dure geneesmiddelen werken beter dan goedkope. De kleur, de manier van inname: al die ‘onbenulligheden’ verschaffen je een snufje placebomagie die je net dat duwtje in de rug geeft om je beter te voelen.

Nocebo; de ongezonde tegenhanger

Maar komt het placebo-effect in verkeerde handen, dan kan het ook een negatief effect hebben op je gezonde beleving. Dat noemen we het nocebo-effect. Bekend is dat proefpersonen die meedoen aan een onderzoek naar jeuk, automatisch de kriebels krijgen bij de belofte dat zij een stof toegediend krijgen die enorm kan prikkelen. Al zit er helemaal niets in, de suggestie is genoeg om te krabben. Ook artsen die negatief zijn over herstel of behandeling, kunnen bij hun patiënten zo’n nocebo-effect uitlokken. En, er gaan stemmen op om de bijsluiter van geneesmiddelen waarop alle bijwerkingen te lezen zijn, af te schaffen omdat dit de werkzaamheid van medicijnen zou kunnen verminderen. 

Of het zo’n vaart loopt, valt te betwijfelen. Uiteindelijk gaat het grootste placebo-effect niet uit van pillen of drankjes, maar van de dokter zelf. Dit heeft te maken met conditionering; van kleins af aan krijgen we te horen dat de dokter wel raad weet. Op die manier groeit het vertrouwen in de witte jassen. 

Toch scoren niet alle artsen even hoog op de placeboschaal. De meelevende, vriendelijke arts doet het beter dan de meer afstandelijke, zakelijke arts, concludeert Bensing die hier veel onderzoek naar heeft gedaan. “Huisartsen die tijdens een consult op hun horloge kijken of hun blik naar buiten laten afdwalen, laten met dit gedrag de bloeddruk van hun patiënten stijgen, het zweet komt in hun handen te staan. Terwijl artsen die vol aandacht zijn, meeleven en geduldig uitleggen wat er aan de hand is, patiënten hebben die meer ontspannen zijn.” Bekend is dat mensen die gestrest zijn meer pijn ervaren en meer last hebben van hun kwalen. 

“Artsen zouden zich bewust moeten zijn van hun eigen placebowerking”, vindt Bensing. “Alleen al door hun woordkeuze kunnen ze het verloop van een genezingsproces sturen. Ten goede maar ook ten slechte. Patiënten zouden zich daar eveneens bewust van moeten zijn. Want het is eigenlijk heel ongezond om bij een arts te blijven met wie je geen klik hebt. Dan mis je de allerbeste placebo!”,

Bieden natuurartsen betere placebo’s?

Aandacht en ontspanning, waren volgens Hippocrates al helende krachten. Hij zei: ‘Sommige mensen worden weer gezond louter en alleen vanwege hun tevredenheid over de goedheid van de arts.’ Waarom is vriendelijkheid zo geneeskrachtig? Het heeft volgens Bensing alles te maken met spiegelhormonen. Zien huilen, doet huilen. Emoties zijn door spiegelhormonen letterlijk besmettelijk. Niet alleen verdriet, maar ook vertrouwen, positiviteit, energie en vrolijkheid springen van de ene mens over op de andere. We zijn nu eenmaal groepsdieren en kopiëren elkaars gedrag. Daardoor zullen we op een medelevende benadering eerder positief reageren dan op een boze. 

Met bevlogenheid, doortastendheid en enthousiasme kun je bovendien spanningen verminderen en mensen stimuleren tot gezond gedrag: op tijd je medicijnen innemen, de behandeling goed volgen en beter leren omgaan met je ziekte. Artsen kunnen qua karakter en instelling dus ook over een meer of mindere ‘geneeskrachtige persoonlijkheid’ beschikken. En misschien hebben natuurlijk werkend artsen qua placebo-effect wel een streepje voor. In de alternatieve geneeskunde staat de patiënt en zijn verhaal veelal centraal. Voor een kennismakingsconsult wordt veelal een uur uitgetrokken. Er is tijd, aandacht, de behandelaar luistert echt. Het zijn facetten die vanwege efficiëntie en bezuinigingen in de reguliere zorg ondergesneeuwd kunnen raken. Wat dat betreft zou er van de gemiddelde natuurarts wel eens een grotere placebowerking kunnen uitgaan.

Bovendien hebben alternatief werkend artsen vaak heel bewust gekozen voor een andersoortige behandeling en daar geloven ze met hart en ziel in. Dat vertrouwen is een ander aspect van de placebowerking. De dokter moet zelf vertrouwen hebben in datgene wat hij voorschrijft. Want als de arts al geen hoge verwachtingen heeft van de behandeling, waarom zou de patiënt dat dan wel hebben? 

Wie heelt, heeft gelijk

Als placebo’s zo veel te weeg kunnen brengen in ons brein, betekent dit dan ook dat je je eigen placebo-effect kunt creëren door je geestkracht op te vijzelen met bijvoorbeeld positief denken, visualisatie of meditatie? Daar zegt de wetenschap nog niet zo veel over. Wel is het zo dat alles wat ons eigen vertrouwen in genezing vergroot, in potentie een placebo-effect kan hebben. Dat is geen gebakken lucht. Er zijn heel wat studies die uitwijzen dat mensen die optimistisch zijn (en dus vertrouwen hebben), beter of sneller herstellen. Ook mensen die stappen ondernemen om beter met hun ziekte om te gaan, voelen zich dikwijls beter dan mensen die passief afwachten. 

Zelfredzaamheid is belangrijk om na de diagnose de regie over je leven terug te krijgen. En, zoals een Duits gezegde stelt: ‘Wie heelt, heeft gelijk’. Ofwel: waarom zou je niet alles aanwenden wat gezond voelt om een beetje beterschap af te dwingen? Het vergroten van vertrouwen in je eigen herstel is daarbij het vertrekpunt. Dus leve de mooie prinsessenpleisters, leve de troostende kusjes en hoera voor alle meelevende dokters die je gezonde vertrouwen versterken.

De geschiedenis van het placebo

430 voor Christus: Hippocrates stelt: Sommige mensen worden weer gezond louter en alleen vanwege hun tevredenheid over de goedheid van de arts.

1000 – Gedurende de Middeleeuwen zongen monniken of zangers psalmen tijdens begrafenissen. Ze werden daarvoor ingehuurd en werden placebo’s genoemd. 

1340 – De Engelse schrijver Geoffrey Chaucer stelt in zijn The Canterbury Tales het gebruik aan de kaak dat monniken de rouwende geld aftroggelden voor dit gezang. Hij gebruikt het woord placebo voor het eerst in de betekenis van ‘niet echt’ of ‘nep’. In het verhaal The Merchant’s Tale uit The Canterbury Tales is Placebo een slechte raadgever.

1572 – De Franse filosoof Michel de Montaigne stelt: “er zijn mensen voor wie de aanblik op medicijnen voldoende is om beter te worden.” Hij gebruikt voor het eerst de omschrijving van placebo zoals wij die vandaag de dag nog gebruiken.

1811 – Het concept placebo wordt voor het eerst beschreven in het medische handboek Hooper Medical Directory op de manier waarop de medische wereld hem nog steeds toepast: een bijnaam voor een geneesmiddel dat meer wordt toegediend om de patiënt te behagen dan om de patiënt baat te bieden. 

1930 – In India krijgt een ter dood veroordeelde de keuze: of publiekelijke ophanging of – een nieuwe experiment – jezelf pijnloos laten doodbloeden. De man kiest het tweede. De arts die het experiment voorstelt, blinddoekt de veroordeelde en maakt minuscule sneetjes in diens voeten en polsen. Kort daarna laat hij water druppelen uit zakjes. De man denkt dat dit zijn eigen bloed is. Als het water stopt met druppelen, raakt de gevangene buiten bewustzijn en sterft. Dit negatieve placebo-effect noemen we het nocebo-effect.

1945 – Aan het eind van de oorlog raakt de morfine op. Toch moeten de gewonde slachtoffers geopereerd worden. Een verpleegkundige kan dat niet aanzien en geeft de gewonde die geopereerd dient te worden, een infuus met zoutoplossing en zegt dat er morfine in zit. De ingreep verloopt nagenoeg pijnloos.

1955 – De anesthesist Henry Beecher publiceert een invloedrijk artikel: The Powerful Placebo. Hierin concludeer hij dat in gemiddeld 35 procent van de gevallen het placebo een bevredigend resultaat oplevert. 

1960 – In de jaren vijftig en zestig is het voorschrijven van placebo heel gewoon en wordt het ook vaak bewust gedaan. Naar schatting gaat het bij dertig procent van de uitgeschreven recepten om placebo’s. 

1978 – Voor de eerste keer wordt aangetoond dat een placebo een prima pijnstiller kan zijn.

1980 – Ondanks dat de gunstige effecten van placebo’s steeds duidelijker in kaart worden gebracht, wordt het sinds de jaren ‘80 als onethisch gezien om placebo’s voor te schrijven. Het wordt gezien als kwakzalverij en leugenachtig. 

1987 – Onderzoeker K.B. Thomas laat zien dat een positieve diagnose een placebo-effect heeft op het herstel. Een onzekere diagnose en onzekerheid over herstel verkleinen de kans op beterschap.

1981-2000 – Onderzoek van B. Timothy Walsh laat zien dat het placebo-effect elke tien jaar ongeveer zeven procent toeneemt, doordat de mensheid verwacht dat medicijnen steeds beter worden. 

2008 – Een dure placebo blijkt beter te werken dan een goedkope, zo blijkt uit een experiment. De helft van de proefpersonen krijgt te lezen dat hij een duurdere pijnstiller krijgt, de andere helft denkt dat het om pilletjes van tien cent gaat. De dure onwerkzame pillen geven meer proefpersonen een veel grotere verbetering. 

Meer weten?

• Placebo, onder redactie van Theo Wobbes en Susanne de Kort, Uitgeverij Valkhof Pers, ISBN  978 90 5625 374 5, € 13,50.
• wetenschap24.nl

Creëer je eigen placebo-effect

• Zoek een arts of behandelaar die je vertrouwt en met wie het klikt.
• Kies voor een behandeling die bij je past en waarin je vertrouwen hebt.
• Het is belangrijk voor je herstel dat je een duidelijke, ondubbelzinnige diagnose krijgt. Als je vragen hebt, zorg dan dat je antwoorden krijgt. Vraag door!
• Ga voor een arts of behandelaar die achter zijn plan van aanpak staat. 
• Wees positief over je eigen herstel.
• Wees liefdevol, begripvol en aardig (als arts én als patiënt). 
• Wend alles aan om je vertrouwen in je eigen herstel te vergroten.