De wetenschap verschaft ons steeds betere inzichten over wat je moet doen en laten om zo lang mogelijk gezond te blijven. Al die goede gewoontes kunnen je het gevoel geven dat je je gezondheid in de hand hebt. Is dat terecht? En wat als je ziek wordt: is dat dan je eigen schuld? Redacteur Gebke Verhoeven duikt in de maakbaarheid van onze gezondheid.
Soms zijn er lezersbrieven die ik niet uit mijn hoofd krijg. Die van Corrie Boekschoten is er een. “Waar ik steeds minder goed tegen kan,” schrijft ze, “zijn van die mensen die beweren dat ze dankzij eikeltjeskoffie of paardenbloemthee gezond blijven. Dat valt bij mij verkeerd. Zo simpel is het niet. Ik lees al jaren gezondNU en pas veel tips zelf toe. Maar ondankzij dat ik gezond leef, laat mijn gezondheid me vaak in de steek.”
Als ik vraag wat Corrie mankeert, valt het even stil. “Tja, waar zal ik beginnen”, aarzelt ze. “Het begon op mijn 23e met een allergie voor bomen en bloemen; zelfs tegen kerstbomen kan ik niet. Op zich is dat niet zo erg, want dan koop je gewoon een ‘nepperd’. Wat lastiger is: ik kan ook niets eten of drinken wat van bomen of bloemen afkomstig is, zoals noten of fruit. Boven op die allergie kreeg ik nierstenen, op mijn veertigste kwam er hoge bloeddruk bij, gevolgd door artrose en een hoog cholesterolgehalte. Inmiddels heb ik al een tijdje diabetes type 2, waarvoor ik sinds kort insuline moet spuiten en alweer een aantal jaar geleden is er borstkanker ontdekt. Gelukkig is dat nu onder controle.” De waslijst aan kwalen – groot en klein – draait Corrie met gezonde zelfspot af. Toch wringt er iets. “Je kunt niet zeggen: ik leef gezond, dus ik ben gezond. Je gezondheid is niet iets om trots op te zijn. Het is vooral iets om dankbaar voor te zijn.”
En zo is het ook. Je kunt nog zo je best doen om gezond te blijven, maar dat biedt geen garantie op een gezond en gelukkig leven. Ik proef nog een diepere laag in Corries verhaal die ik ook bij mensen om me heen hoor en zie: dat het streven naar gezondheid soms iets van een wedstrijd weg heeft, iets waaraan je status kunt verlenen. En dat ziekte een gevoel van verliezen met zich meebrengt. Een gevoel van schuld zelfs. Waar komt dat gevoel vandaan?
Vijftien jaar langer gezond
gezondNU schrijft graag over een gezonde leefstijl. Dat doen we al vijftig jaar. De laatste jaren is ook de wetenschap ervan overtuigd dat je met genoeg beweging, niet roken, weinig drinken en gezond eten ziekte mogelijk kunt uitstellen of soms zelfs kunt voorkomen. Dat maakt dat we het idee hebben dat we onze gezondheid steeds beter kunnen regisseren. Is dat terecht? “Er is niets op tegen als mensen door het drinken van eikeltjeskoffie of paardenbloemthee denken dat ze grip op het leven hebben”, zegt gezondheidsfilosoof Johan Melse. “Dat kan wellicht ontspannen. Je kunt ook best trots zijn op gezonde keuzes die je maakt, als je je tegelijkertijd maar realiseert dat veel van die keuzes niet zo vrij zijn als je misschien denkt.”
Leefstijlkeuzes zijn meer dan eens het resultaat van de subcultuur waarin je je bevindt, zegt Melse. Ofwel: een gezonde omgeving leidt eerder en makkelijker tot gezonder gedrag. Een ongezonde omgeving lokt ongezond gedrag uit. “Dat mensen eikeltjeskoffie of paardenbloemthee drinken om gezond te blijven, is net zo goed een keuze van henzelf als een gevolg van de sociale groep of subcultuur waarin deze mensen zich thuis voelen. Kijk je naar opleidingsniveau, dan ligt de gezonde levensverwachting voor de laagst geschoolden in Nederland zo’n vijftien jaar lager dan die van de hoogst opgeleiden.”
“Dat opleidingsniveau staat symbool voor de verdeling van kansen in onze samenleving. Het vertelt iets over jouw buurt, de huisvesting, het kennisniveau, je inkomen en nog veel meer. Als je alle ongezonde leefstijlfactoren wegstreept, dan kom je nog lang niet aan die vijftien jaar verschil in levensverwachting. Dus alles bij elkaar lijken die sociaal-maatschappelijke en economische factoren een grotere impact te hebben op onze gezondheid dan welke leefstijl ook.”
Onzichtbare invloeden
Je gezondheid is dus – zoals lezer Corrie ook in haar mail aangaf – veel meer dan een eenvoudige optelsom van verstandige leefstijlkeuzes. Longarts Wanda de Kanter onderschrijft dat. “Zolang mensen met een lagere opleiding eerder overlijden dan hoger opgeleiden, er in sociaal lagere milieus meer gerookt wordt en meer overgewicht heerst, kun je niet zeggen dat we allemaal dezelfde kansen, kennis, mogelijkheden en keuzes hebben. Ook niet qua gezondheid. Ik vind overigens niet dat je roken als leefstijlkeuze kunt omschrijven, omdat het niet zomaar een ‘onhandige hobby’ is, maar een ernstige verslaving. Meer dan ongezond eten of weinig bewegen drukt roken op je gezonde levensjaren. Het verschil in levensverwachting is tien jaar tussen wel- en niet-rokers.”
De deskundigen signaleren dat de kloof tussen arm en rijk ook een kloof is tussen ongezond en gezond. Dit betekent niet dat iedereen met een universitair diploma gegarandeerd lang en gelukkig leeft of dat mensen zonder opleiding ziek worden en vroegtijdig sterven. Zo eenvoudig ligt het niet. Het gaat om kansen. Opleiding is slechts één draadje van het web rondom gezondheid. Want zoals ir. Marieke van der Waal – directeur van de Leyden Academy on Vitality and Aging – al eerder in gezondNU aangaf: gezondheid is een complex fenomeen. “Het geheim van gezond oud worden”, zei ze “wordt voor een derde bepaald door onze genen, voor een derde door gezonde leefstijl plus gunstige omgevingsfactoren en voor een derde door mazzel, pech of toeval.”
Genen en toeval vormen samen twee derde van het gezonde plaatje en kunnen er dus prima voor zorgen dat een professor die zijn halve leven gestudeerd heeft toch chronisch ziek is of dat oom Piet die alleen lagere school heeft gehad en altijd heeft gerookt toch 94 jaar oud is geworden.
Sexy en stoer
Gezondheid is – en dat willen de deskundigen duidelijk maken – met duizenden draadjes verbonden met de cultuur waarin we leven, met de visie van de politiek (“Longkanker is een politieke ziekte”, aldus De Kanter), met de mensen om ons heen en de economie. We denken dat we bewust kiezen voor gezond, maar in die keuze worden we onbewust gestuurd door verschillende draadjes.
Een voorbeeld. De Kanter: “De meeste twaalfjarigen zijn ervan overtuigd dat ze nooit gaan roken. Maar zodra ze dertien worden, staat toch de helft te paffen op het plein. Waarom? Imago: roken vinden jongeren sexy en stoer. Het staat voor vrijheid. Door de decennia heen hebben tabaksfabrikanten dat imago gecreëerd via hun marketing. De Amerikanen deelden als bevrijders sigaretten uit tijdens de Tweede Wereldoorlog. Roken was een symbool van vrouwenemancipatie en seksuele vrijheid. Die miljarden aan marketing van grote bedrijven zoals Philip Morris, Coca Cola en Heineken mag je niet onderschatten.”
Ze zetten een gevoel neer, een ideaalbeeld waar (bijna) iedereen bij wil horen en dat stuurt onbewust veel van onze keuzes. Er zijn meer van die onzichtbare invloeden, stelt De Kanter. “Er is een honderdtal lobbyisten van de tabaksindustrie die in Brussel de Europese regelgeving probeert te beïnvloeden. Daarnaast spiegelen de media de gevolgen van roken te rooskleurig voor. Ze laten niet het bataljon aan mensen zien dat vroegtijdig aan longkanker sterft, maar wel de enkeling die al rokende de honderd haalt. Van de overheid hoor je geen tegengeluid, want zij doet niet meer aan antirookcampagnes. Huisartsen spreken rokers vaak niet op hun gedrag aan. Dus kun je het een kind aanrekenen dat hij binnen twee weken na zijn eerste sigaret – want zo snel gaat dat met nicotine – verslaafd is? Ik vind van niet. Het gaat hier niet om een bewuste keuze.”
Schuld en schaamte
Naarmate we het idee hebben dat we onze gezondheid beter kunnen sturen, voelen we ons vaak ook meer verantwoordelijk voor onze gezondheid. En als je dan toch rookt of te veel en ongezond eet, tja, dan ben je dus in feite schuldig aan je eigen ziekte. Schuld en schaamte komt De Kanter dagelijks tegen in haar spreekkamer. “Kijk eens om je heen. Over borstkanker hoor je veel, over prostaatkanker ook. Maar over longkanker en COPD hoor je niets, zie je niets. Ze zijn onzichtbaar. Waarom? Er kleeft een stigma aan. Want ‘als je longkanker hebt, heb je vast gerookt.’ En dus zwijgen mensen liever.”
De Kanter vindt het sowieso verkeerd om mensen op schuld aan te spreken. “Gewoontes en al helemaal verslavende gewoontes zoals roken raken vervlochten met je leven, waardoor veranderen moeilijk is. Stoppen is sowieso niet voor iedereen even eenvoudig, dat is genetisch bepaald. Vergeet niet dat verslaving een hersenziekte is. Als nicotineverslaafde ratten moeten kiezen tussen nicotine of eten, dan kiezen ze het eerste. Uiteraard zijn we geen ratten, maar mensen die kunnen nadenken over ons gedrag en plannen kunnen maken om te stoppen met roken, drinken of overeten. Maar daarvoor heb je kennis nodig.”
Schuld en schaamte zijn niet zo onschuldig als ze lijken, meent De Kanter. “Uit diverse Engelse onderzoeken blijkt het stigma zwaar op mensen te drukken. Daarnaast heeft het gevolgen voor de geldstromen die naar wetenschappelijk onderzoek gaan. Roken is verantwoordelijk voor dertig tot veertig procent van alle kankers. We hebben het over zes miljoen tabaksdoden per jaar wereldwijd. Als je ziet hoe dodelijk longkanker is – van de honderd mensen die de diagnose krijgen, zijn er 85 overleden binnen vijf jaar – dan gaat er relatief weinig geld naar research.”
Ziekte = jezelf niet onder controle hebben
Terug naar de mail van Corrie. “Je gezondheid is niet iets om trots op te zijn. Het is vooral iets om dankbaar voor te zijn”, schrijft zij. Hier klinkt in door dat gezondheid voor sommige mensen een doel op zich is, een wedstrijd haast. Maar sinds wanneer kun je met je gezondheid 1-0 voorstaan of achterstaan?
Om antwoord te vinden op deze vraag moeten we terug naar de renaissance. Melse: “De elite heeft zich altijd willen onderscheiden. In de renaissance deed ze dat door middel van een hogere vorm van beschaving: ze nam een privétoilet in huis, ging met mes en vork eten en onderhield goede hygiëne. Deze vormen van beschaving hangen samen met jezelf in bedwang houden. Dus niet zomaar overal je behoefte doen of met vieze handen aan tafel gaan. Als je die norm haalt, benader je het ideaal van de elite en hoor je er een beetje bij. Je bent een winnaar. Lukt het niet? Dan ben je een verliezer. Die manier van denken wordt versterkt door het verlangen van veel mensen naar een rechtvaardige wereld, waarin gezond gedrag beloond wordt met een gezond leven. Ziek worden ondanks een gezonde leefstijl past niet binnen die visie.”
Dat wordt nog eens versterkt door de manier waarop we in ons land met preventie omgaan, stelt Melse. “Het huidige preventiebeleid gaat ervan uit dat als jij en ik goede, wetenschappelijk onderbouwde informatie krijgen, we op rationele gronden en geheel in vrijheid vanzelf gezonde keuzes maken. Zo werkt het echter niet. Mensen maken hun keuzes veelal intuïtief, niet rationeel. Het kost namelijk te veel tijd om alles op een rijtje te zetten en alle plussen en minnen af te wegen. Maar als je ervan uitgaat dat iedereen altijd rationele keuzes maakt, dan is moreel het enige juiste om die verstandige gezondheidsadviezen op te volgen. Doe je dat niet? Dan heb je je ziekte aan jezelf te danken. De norm is opnieuw: wie gezond is, toont zelfbeheersing. Wie ziek is, heeft zichzelf niet onder controle.”
Onbewust is het streven naar gezondheid dus wel een beetje een wedstrijdje. Als je ziek wordt, lig je er – plat gezegd – uit. En dat is iets wat Corrie haarfijn aanvoelt. Haar gevoel komt dus echt ergens vandaan: van een maatschappelijke tendens dat een goede gezondheid steeds meer toebehoort aan de elite en dat daar steeds minder mensen bij horen. Oók in Nederland. En dat is misschien wel de echte kern van het probleem.
Gezondheid: een nieuw geloof?
Dankzij onze kennis over preventie groeit het idee dat we onze gezondheid kunnen regisseren. Binnen die maakbaarheid lijkt vrijwel geen ruimte voor toeval. Waarom kan ziekte niet meer gewoon een kwestie van domme pech zijn? Gezondheid krijgt een steeds prominentere plek in ons leven, signaleert epidemioloog en filosoof Johan Melse. “Honderd jaar geleden leefden we in een verzuilde samenleving. Iedereen had een geloof of overtuiging als kompas in het leven. Nu dat er niet meer is, zoeken we naar een nieuwe waarde die ons bindt en dat kan weleens gezondheid zijn: dat hebben we immers allemaal. En juist omdat we gezondheid zo belangrijk vinden, zo begerenswaardig, iets waarvoor je kiest, lijkt er geen ruimte voor de tragiek van het bestaan. Onze gezondheid is echter niet zo maakbaar als we denken. Vergelijk het met een schilderij. Je kunt nog zo van plan zijn een mooi schilderij te maken, maar de magie, het lot of het toeval bepaalt of het daadwerkelijk iets uitzonderlijks wordt. Dat kun je niet bedenken, niet plannen.”
Deskundige
- Johan Melse is epidemioloog en filosoof gespecialiseerd in (volks)gezondheid, ziekte en preventie.
- Wanda de Kanter is longarts in het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk, per 1 oktober gaat ze aan de slag in het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis. Ze heeft als missie te voorkomen dat jongeren gaan roken.