“Stress heeft meer te maken met chronische immuunziekten dan we denken”, zegt de Nijmeegse hoogleraar dr. Andrea Evers. Zij kijkt vooral naar reuma en psoriasis. Tien vragen aan een gedreven onderzoeker.
Waarom onderzoekt u de rol van stress bij chronische immuunziekten?
“Bij chronische immuunziekten zoals reuma en psoriasis spelen factoren een rol die ook bij stress een rol spelen. Op de zogenaamde hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) worden alle stresshormonen aangemaakt, zoals cortisol. Zodra ik gespannen raak, gaat mijn cortisol omhoog. Dat is te meten in mijn bloed. Die HPA-as is ook direct gekoppeld aan het immuunsysteem. Er is dus een logische verbinding in het lichaam tussen immuun- en stressreacties. Wij zien dat vaak als twee verschillende dingen, maar ze kunnen elkaar beïnvloeden door bepaalde stofjes in het lichaam. Daarom is het belangrijk daar goed onderzoek naar te doen. We zitten met allerlei vragen, zoals: speelt stress inderdaad een rol bij alle patiënten met chronische immuunziekten of alleen bij bepaalde patiëntengroepen?”
Is er al het begin van een antwoord?
“Vroeger was het idee: stress speelt altijd een rol en daar moet je erg voor uitkijken. Had je psoriasis, dan werd snel gezegd: ‘Voorkom stress!’ Langzamerhand lijkt het onderzoek er meer op te wijzen dat alleen behoorlijke stress invloed heeft. Helaas is het zo dat een chronische ziekte van zichzelf al stress kan veroorzaken en bij een aantal mensen in hoge mate. Dat is niet handig, want dat wil je nu juist vermijden. Dat kan echter niet altijd bij een ernstig ziekteverloop, waarbij je de ene dag wel iets kunt en de andere dag niet. Waarbij je niet meer kunt werken of je kinderen verzorgen. We weten nu dat ongeveer een derde van de mensen met chronische lichamelijke aandoeningen, zoals dit soort immuunziekten, daar behoorlijk last van krijgt en veel stress kan ervaren in het dagelijks leven. Dat meten we bijvoorbeeld als verhoogde angst- en stemmingsklachten.”
Waarom kijkt u specifiek naar psoriasis en reuma?
“Ze zijn een goed model voor aandoeningen die veel stress kunnen geven door hun gevolgen op het dagelijks leven en waarbij tegelijk het immuunsysteem een centrale rol speelt. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de ziekte van Crohn en multiple sclerose (MS). Eén ding is wel belangrijk: we kijken naar de mogelijke invloed van stress op het beloop van de aandoening, niet op het ontstaan van de ziekte. Dat wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd. We kunnen niet goed onderzoek doen naar het ontstaan van dit soort aandoeningen. Dan zouden we de gehele bevolking moeten screenen en kijken wie welke ziekte ontwikkelt. Zulk grootschalig onderzoek wordt nauwelijks gedaan. Mensen die al reuma of psoriasis hebben, kunnen we wel volgen door de tijd. In dat soort studies zie je een invloed van stress, maar die is relatief klein. Als je de deelnemers dan verder opsplitst, zie je dat het effect vooral zit bij de groep die veel stress ervaart.”
Werkt stress bij immuunziekten op dezelfde manier?
“Ja en nee. Er zijn factoren die samenhangen met de ziekte die stress kunnen geven. Als je je bijvoorbeeld door reuma steeds minder kunt bewegen, vraagt dat om acceptatie en ziekteverwerking. Bij andere aandoeningen kan dat minder spelen. Tegelijkertijd zitten we als mensen op dezelfde manier in elkaar en krijgen we van dezelfde dingen stress. Spreken voor een publiek is bijvoorbeeld een bekende stresssituatie, die we daarom ook in een stresstest gebruiken. Maar we gaan niet allemaal op dezelfde manier om met stress. Zaken als zich overmatig zorgen maken, negatief tegen dingen aankijken en het idee hebben dat je zelf niks kunt doen, spelen bij bijna alle aandoeningen wel een rol. De manier waarop je daarmee omgaat, is van groot belang. Uit ons onderzoek blijkt dat ‘coping’, dat is de wijze waarop je omgaat met stress, minstens zo belangrijk is als de stress zelf. Naast de rol van de stressfactoren heb je dus ook nog gedrag. De een zoekt bijvoorbeeld sneller hulp dan een ander of doet de aanbevolen oefeningen wél. Het positieve is dat je gedrag met wat hulp kunt veranderen.”
Wat is het meest schadelijk bij immuunziekten: werkstress of relatiestress?
“In de jaren zeventig ontstond het inzicht dat vooral grote gebeurtenissen enorme invloed hebben, zoals een sterfgeval of een echtscheiding. In een intakegesprek vragen we daar ook altijd naar. Maar de invloed van de dagelijkse kleine stressvolle gebeurtenissen is jarenlang onderschat. Die is men pas later goed gaan meten, bijvoorbeeld aan de hand van een lijstje met stressoren. Die kunnen variëren van ruzie met je baas tot het kwijtraken van je huissleutel, vergeten boodschappen te doen, enzovoorts. Het blijkt dat mensen die gedurende een maand veel van dit soort stressoren hebben, daarvan invloed kunnen ondervinden op het ziektebeloop. Kijk je naar de verschillende subcategorieën, dan kun je niet zeggen: vooral werkstress of vooral relatiestress speelt een rol. Belangrijker dan het soort stress is de hoeveelheid en de manier waarop iemand met de stress omgaat. En opnieuw: even een beetje stress heeft geen invloed op je aandoening. Heb je echter chronische stress die dagelijks terugkeert, bijvoorbeeld ruzie met je baas of je partner, dan heeft dat waarschijnlijk behoorlijk impact op je leven, vooral als je het zelf moeilijk vindt ermee om te gaan. En dat weet iedereen wel van zichzelf. Heb je het idee dat je daar niet goed mee omgaat, zoek dan hulp.”
Chronisch zieken ervaren ook vaak financiële stress. Dat kan een psycholoog toch niet oplossen?
“Nee, maar een psycholoog kan wel helpen daar anders mee om te gaan. Dat is veel belangrijker dan men vroeger altijd dacht. Stress wegnemen is hartstikke mooi. Dat kan ook in sommige situaties, bijvoorbeeld op het werk. In andere situaties lukt dat minder. De behandelmethode die op dit gebied algemeen wordt geadviseerd, is cognitieve gedragstherapie. Daarbij leer je bijvoorbeeld om je wat minder druk te maken en wat meer te focussen op andere dingen. Een psycholoog kan je ook helpen je netwerk uit te breiden en meer steun te mobiliseren voor een bepaald probleem.”
Wat levert dat iemand met reuma concreet op?
“Bij reuma ontstaat chronische destructie van de gewrichten. Die schade is niet omkeerbaar. Toch kun je best veel bereiken. Sommige patiënten zeggen: ‘Ik kijk er nu zoveel anders tegenaan en kan het beter accepteren, wat heeft me dit goed gedaan.’ Een ander zegt: ‘Het is nog steeds net zo erg, die ziekte.’ We kunnen de ziekte-ernst niet verminderen. We kunnen mensen wel leren er beter mee om te gaan. We kunnen ook leren de stress te verminderen, maar het bewijs dat vervolgens de aandoening daardoor rustiger zal worden, is er niet. Er zijn geen goede studies om dat daadwerkelijk te laten zien. Het is ook tricky om met die verwachting aan zo’n behandeling te beginnen, want individueel kunnen we dat effect nooit garanderen. Gezien de wetenschappelijke bevindingen die er zijn, lijkt het logisch dat een goede manier van met stress omgaan je kan helpen om in de toekomst de invloed hiervan op het ziektebeloop zo veel mogelijk te beperken. Tegelijk worden chronische immuunziekten beïnvloed door een grote set aan factoren. Dat begint met genetische factoren en omvat daarnaast veel omgevingsfactoren. En één van die omgevingsfactoren is stress. Dat maakt je als wetenschapper erg bescheiden in het doen van stellige uitspraken. Het is een heel complex systeem.”
Werkt yoga tegen stress?
“Daar is geen bewijs voor. We weten wel uit diverse studies dat cognitieve gedragstherapie zowel pijn, vermoeidheid, bewegingsbeperkingen als stemmingsproblemen positief kan beïnvloeden. Cognitieve gedragstherapie gaat over het aanpassen van gedachten en gedrag. Je leert daardoor beter met stress omgaan, bijvoorbeeld met behulp van ontspanningsoefeningen. Je leert je ook minder zorgen te maken en daar wat rustiger in te worden. Cognitieve gedragstherapie kan uit veel methoden bestaan. Sommige mensen hebben een voorkeur voor de klassieke vorm en anderen voor mindfulness. Dat laatste rekenen we nu tot de ‘derde generatie’ cognitieve gedragtherapie. Het lijkt vooralsnog ongeveer even effectief te zijn als de klassieke vorm. We zijn ook bezig internettherapieën te ontwikkelen met e-coaching, zodat mensen bijvoorbeeld ’s avonds via een beveiligde website mailen, zonder de klassieke consulten.”
Moet cognitieve gedragstherapie per se langdurig zijn?
“Ook met een relatief kortdurende ‘stressmanagementinterventie’ kun je al bereiken dat het stresssysteem anders reageert. Onderzoek van onze groep heeft laten zien dat een vrij minimale interventie, zoals het aanleren van een serie ontspanningsoefeningen, al effect kan hebben. Reumapatiënten probeerden met behulp daarvan wat beter met stress om te gaan. Ze kregen weinig instructies en hulp, maar toen ze werden onderzocht in een stresssituatie, bleek hun cortisolniveau twee maanden na afloop van de interventie wat lager te zijn.”
Hoe relevant is dat voor het beloop van de ziekte?
“Dat weten we niet. Maar dat het iets doet, is heel erg mooi. We weten nog zo weinig. We houden ons nu bezig met vragen als: wat doet cortisol nu precies in de relatie tussen stress en het immuunsysteem? Is het een wezenlijke factor? We willen ook gaan onderzoeken of we met psychologische methoden het cortisolniveau rechtstreeks kunnen beïnvloeden. Dat zijn heel nieuwe studies, bijvoorbeeld met experimenten rond klassieke conditionering. Zeg maar: het principe van Pavlovs hond, die op commando speeksel kon produceren. Onze vraag is: kunnen we mensen een cortisolreactie aanleren? Als dat lukt, kunnen we ook die stressreacties beïnvloeden. Je zou dan met psychologische methoden direct grip hebben op de fysiologie. Dat zou fantastisch zijn.”
Ander onderzoek rond stress
- Door stress kan het immuunsysteem onder druk komen te staan en de afweer tegen infecties en allergenen afnemen. Bekend is het experiment dat de Amerikaanse onderzoeker Cohen begin jaren negentig uitvoerde. Hij liet in een laboratorium met proefpersonen, van wie vooraf met behulp van een vragenlijst was nagegaan of ze blootstonden aan veel stress, een verkoudheidsvirus verspreiden. Een paar dagen later ging hij na wie van deze mensen verkouden was geworden. Het bleek dat het virus voornamelijk de gestreste personen had besmet.
- In een internationaal onderzoek naar het verband tussen psychosociale factoren en hartinfarct bleek dat mensen met werkstress, stress thuis, financiële problemen en recente stressvolle voorvallen een verhoogde kans hebben op een eerste hartinfarct. Aan het onderzoek namen ruim 11.000 patiënten die een eerste hartinfarct hadden gekregen en ruim 13.000 controlepersonen, afkomstig uit 52 landen, deel. Het effect van stress is volgens de onderzoekers moeilijk van andere factoren te isoleren, maar vergelijkbaar met dat van hoge bloeddruk en te veel buikvet, en iets minder groot dan het effect van roken.
- Veel stress en weinig steun van anderen leiden hoogstwaarschijnlijk tot een verhoogde kans op prostaatkanker. Aan het onderzoek namen ruim driehonderd mannen ouder dan 60 jaar deel. Met een vragenlijst werd onderzocht in welke mate de mannen aan stress onderhevig waren en hoe hun sociale leven eruitzag. Het bleek dat de mannen met veel stress driemaal zo veel kans op hogere spiegels van het prostaat specifiek antigeen (PSA) hadden als mannen die weinig stress ondervonden. Prostaatkanker gaat doorgaans gepaard met een hogere concentratie in het bloed van het PSA. Volgens de onderzoeksleider heeft stress mogelijk invloed op de hormoonhuishouding van mannen. Virussen, bacteriën en kankerverwekkende stoffen hebben daardoor meer kans om schade aan te richten.
- Werkstress is een belangrijke risicofactor voor het metaboolsyndroom, wat weer een risicofactor is voor diabetes type 2. Dit bleek uit een groot Engels onderzoek onder ambtenaren in Londen. De 10.308 mannen en vrouwen waren 35 tot 55 jaar oud aan het begin van het onderzoek. Zij werden gemiddeld veertien jaar gevolgd. Tussen 1985 en 1999 werden de deelnemers op vier verschillende momenten gevraagd naar eventuele werkstress. Mensen met chronische werkstress op drie of meer meetmomenten bleken een meer dan verdubbeld risico op het metaboolsyndroom te hebben in vergelijking met degenen zonder werkstress.
- Zweren aan de twaalfvingerige darm worden veroorzaakt door slechte voeding en stress. Vrijwel altijd is een infectie met Helicobacter pylori in het spel. In een onderzoek bleken mensen die wekelijks minimaal vijftien kilometer hardliepen 62 procent minder kans te hebben op een zweer dan inactieve mensen. Van de mensen die afstanden onder de vijftien kilometer per week renden, had de helft minder kans op zweren dan passieve leeftijdsgenoten. Aan het onderzoek werkten 11.000 mannen en vrouwen mee. Volgens de onderzoekers is lichaamsbeweging erg goed om stress in het lichaam te laten verdwijnen. De aanmaak van zuur in het spijsverteringssysteem wordt beperkt en het immuunsysteem wordt gestimuleerd.
Deskundige
Prof. dr. Andrea Evers is hoogleraar Psychobiologie van somatische aandoeningen bij het UMC St Radboud in Nijmegen. Zij doet onderzoek naar de invloed van psychologische processen op lichamelijke aandoeningen en medische behandelingen.