Een Engelse kop in gezondNU? Ja, want dit artikel gaat over wetenschappelijk onderzoek naar complementaire geneeswijzen in de Verenigde Staten, afgekort CAM. Yes, they CAM. Maar wij? Wij ‘cammen’ nauwelijks. Waarom toch?
Wie als patiënt in de Mayo-kliniek in Minnesota ligt, kan gebruikmaken van hypnose, meditatie, acupunctuur of massage. Het ziekenhuis is geen uitzondering. Vier op de tien ziekenhuizen in de VS biedt alternatieve therapieën aan, variërend van acupunctuur, chiropractie, homeopathie, massage en kruidengeneeskunde.
Ook het onderzoek in de VS naar alternatieve geneeswijze (of zoals zij het noemen complementary and alternative medicine – CAM), staat volop in de belangstelling. Zelfs de prestigieuze Harvard Medical School in Boston doet CAM-onderzoek.
In Nederland is CAM onzichtbaar in de wetenschap en in de ziekenhuizen. Als het wel gebeurt, leidt het tot nerveuze toestanden. Toen het Slotervaartziekenhuis hypnose aanbood, leidde dat tot een hetze tegen het ziekenhuis door de Vereniging tegen de Kwakzalverij en zelfs tot Tweede Kamervragen. Het Slotervaartziekenhuis is nog steeds de enige met deze therapie.
Terwijl we anders de VS op de voet volgen, zijn de verschillen tussen Nederland en Amerika op het gebied van alternatieve geneeswijzen enorm. Hoe kan dat?
Amerikaans succes
“Zo’n veertig procent van de Amerikanen gebruikt complementaire of alternatieve geneesmethoden en medicatie”, bevestigt professor dr. Doeko Bosscher die gespecialiseerd is in Nederlands/Amerikaanse geschiedenis. Hij beaamt dat CAM succesvol is in de VS. “Dat zal zeker komen doordat de Amerikaanse samenleving onder permanente stress gebukt gaat. Voor symptomen die hiermee samenhangen, is CAM een betere benadering dan de reguliere geneeskunde die vooral het lichaam en minder de geest behandelt. Verder is CAM goedkoper – bedenk dat veertig miljoen Amerikanen onverzekerd zijn. Het sluit ook beter aan bij de gewoonten en tradities van de oorspronkelijke culturen waaruit veel Amerikanen stammen.”
Volgens professor dr. Jan Keppel Hesselink van IOCOB (een stichting die CAM-onderzoek wil bevorderen) speelt nog iets anders mee; de markteconomie. “Klant is koning in Amerika. Willen patiënten complementaire geneeswijzen? Dan kunnen ze die krijgen.”
Zo gaat het ook met de verdeling van onderzoeksgelden, merkt Bertil de Klyn (stichting CAM-netwerk) op. “In de VS gaat veel belastinggeld naar wetenschappelijk onderzoek. CAM-studies krijgen een evenredig deel tot het aantal mensen dat CAM gebruikt. Zo’n tien procent. De Nederlandse overheid geeft geen geld uit aan CAM-onderzoek.”
Andersdenkende
Hoe ligt CAM-onderzoek in Nederland? Nou, vooral heel gevoelig blijkt al snel na een intensieve belronde van gezondNU. “Het is een bijzonder weerbarstig onderwerp”, zegt Maarten Slijper. Slijper was als programmasecretaris bij ZonMw (de organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) in 2004 betrokken bij het opzetten van wetenschappelijk CAM-onderzoek.
Arts Hans van Monfort die met universitaire instellingen CAM-onderzoek hoopt op te zetten, wil niet te veel over het onderwerp kwijt. “Deze samenwerking is nog pril en ligt gevoelig.” Anna Kruyswijk (voormalig orthomoleculair/natuurarts): “Er zijn weinig reguliere onderzoekers die zich met CAM durven te associëren, omdat ze ervan uitgaan dat CAM gelijk staat aan ‘niet bewezen volgens evidence based medicine’ – de gouden standaard van de wetenschap. Als andersdenkende loop je de kans als dissident te worden behandeld.”
In een poging een deskundige te vinden die boven de partijen staat, bellen we naar de Vrije Universiteit Amsterdam waar professor dr. Ivan Wolffers (arts en medisch socioloog), werkt. Een collega neemt op: “Maar Wolffers is niet pro-alternatief.” Haar antwoord is kenmerkend. Vrijwel iedereen heeft het gevoel te moeten kiezen voor regulier óf complementair. Terwijl de vraag is waarom de houding naar CAM in de Verenigde Staten CAM zo open is, terwijl hier alle deuren dichtklappen.
Emotie
Zodra CAM in het spel is, raken Nederlandse wetenschappers geëmotioneerd, blijkt. Terwijl je van onderzoekers een meer neutrale, onbevooroordeelde houding zou verwachten. Maar dit soort artsen zijn niet te vinden. Zowel CAM-artsen, als reguliere collega’s doen onderzoek met een voorliefde voor het een of het ander. En wie kiest voor het één, sluit het ander automatisch uit. Weinigen staan boven de partijen.
Dat het moeilijk is boven de partijen te staan, ervoer ook ZonMw. Nog voor het CAM-onderzoek startte, kreeg ze de Vereniging tegen de Kwakzalverij over zich heen.
Natuurarts dr. Bertil de Klyn (stichting CAM-netwerk) die het onderzoek naar CAM in Nederland op gang wilde brengen, merkte ook dat de partijen scherp tegenover elkaar gezet worden. “CAM mag best meer professionaliseren: meer onderzoek naar de behandelingen, een betere scholing voor CAM-artsen. Maar dat voormalig minister van Volksgezondheid Hoogervorst zich indertijd aansloot bij de Vereniging tegen de Kwakzalverij en zich tegen alternatieve therapieën keerde, deed de acceptatie van CAM geen goed. Nederlanders zijn al sceptisch, waardoor ze doorgaans minder openstaan voor CAM. Desalniettemin maakt zes procent actief gebruik van natuurlijk genezen. En waarschijnlijk staan nog veel meer mensen positief tegenover CAM.”
Filosoof Rob Houtepen van de Universiteit Maastricht reageert: “Het is eigenlijk treurig dat bij mij amper namen opkomen. Ik ken niemand uit de reguliere onderzoekswereld die hier belangstelling voor heeft.”
Wat is waarheid?
In 2004 opende de reguliere onderzoekswereld in Nederland zich een beetje. Vijf acupuncturisten, vijf homeopaten en vijf natuurartsen ontvingen eenmalig bijna twee ton om drie kleinschalige onderzoeken op te zetten. Slijper: “Elke arts krijgt tijdens zijn studie basiskennis over het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. De CAM-pilotstudies waren onder meer bedoeld als bijscholing. In die zin waren ze succesvol. Maar toegegeven, het is een stapje op een lange ladder.”
Voor stichting CAM-research is er nog een hoop te doen, bevestigt De Klyn. Geld is slechts één van de vele obstakels. “Voorlopig hoeven we van de overheid geen onderzoeksgeld te verwachten. Zij negeert CAM volledig.”
Er zijn meer handicaps, merkt ZonMw op. Zo is het aantal CAM-onderzoekers in Nederland beperkt. Ook is er geen universiteit die CAM-research een vaste plek aan een faculteit geeft. Slijper: “De minister vindt dat de universiteiten dit zelf mogen bepalen.”
De Klyn: “Dat betekent dat we naast een goed onderzoeksplan een grote zak geld moeten meenemen. Anders gebeurt er niets.”
Witte raven
Terug naar Amerika: is hun CAM-onderzoek een voorbeeld voor Nederland? “In zekere zin wel”, vindt De Klyn. “Het mooie is dat CAM in de VS geïntegreerd is binnen de reguliere geneeskunde.” Tegenover dit liberale onderzoeksklimaat staat echter een strenge vervolging van Amerikaanse artsen, die zich inlaten met alternatieve behandelingen die nog niet bewezen zijn, merken zowel De Klyn als Kruyswijk op.
Daarnaast wordt gesuggereerd dat vooral de ‘natuurlijke farmacie’ (supplementen en kruiden) in de aandacht staat, omdat hiermee ‘groot geld’ valt te verdienen. Keppel Hesselink: “Praktisch relevante vragen zoals ‘moet ik een teennagel recht of rond knippen’, komen niet aan bod terwijl dat veel operaties zou kunnen schelen.”
Ook prof. Doeke Post, oud-huisarts en emeritus hoogleraar sociale geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen, is niet enthousiast. “Vanuit Amerika komt nauwelijks enig bericht van onomstotelijk bewijs voor de effectiviteit van alternatieve therapieën.”
Of de kritiek terecht is, valt te bezien. Er loopt ontzettend veel CAM-onderzoek in de VS. Wat gezondNU momenteel in kaart heeft gebracht (zie kaders), is een fractie en die fractie geeft aan dat Amerikanen zich met uiteenlopende onderwerpen bezighouden. In die zin is Nederland een ‘ontwikkelingsland’.
De Klyn voorspelt daarom een kentering. “Aan de Nederlandse universiteiten bestaat al interesse voor meditatie en mindfulness. Dat is een begin.”
Dat klopt. Zo onderzoekt de Universiteit van Maastricht het effect van acupunctuur op stoppen met roken. Kinderarts Arine Vlieger promoveerde op onderzoek naar hypnotherapie. Twee voorbeelden. Maar Nederlandse CAM-wetenschappers blijven verhoudingsgewijs witte raven.
Misschien werkt het Amerikaans enthousiasme zo besmettelijk dat CAM zich gaat verenigen. Of dat regulier en complementair hun geschillen opzij zetten en natuurlijk genezen gaan onderzoeken. Niet omdat ze pro alternatief zijn, maar omdat ze de beste zorg willen voor patiënten. Want daar draait het om. Dat u en ik de beste behandeling krijgen als we ziek zijn. Dat die behandeling veilig is. En dat die werkt.
En tot slot, het is geen zuiver Amerikaans ding, dat ‘gecam’. Maarten Slijper van ZonMw wijst fijntjes op Duitsland. “Kijk eens hoeveel onderzoek er in Duitsland wordt gedaan. We kennen hier geen natuurgeneeskundige traditie zoals Duitsland met kuren en watertherapie. Nederland is ook in Europa allesbehalve een koploper.”
Onderzoek van CAM – een discussie
Wil CAM zich meten met regulier medische onderzoek, dan zal het zich moeten aanpassen aan de regels van het reguliere medische onderzoek. Oftewel: de gouden standaard, het dubbelblinde onderzoek. Maar willen CAM-artsen dat? Een pittige discussie.
Kruyswijk: “Dubbelblind onderzoek, zeker als het gaat om medicijnbehandelingen, heeft zijn beperkingen. Alhoewel de wetenschap vaak anders beweert. Onderzoekers gaan er vanuit dat alle mensen hetzelfde zijn. Onderlinge verschillen worden weg gerekend. De uitkomsten hebben betrekking op gemiddelden, niet op het individu. Ik heb in de praktijk al te vaak meegemaakt dat patiënten niet of verkeerd op medicijnen van de specialist reageerden. Cijfers zijn niet altijd waterdicht en vallen soms op verschillende manieren te interpreteren.”
“Niet als je onderzoek opzet met de juiste methodiek”, werpt De Klyn tegen. “Maar goed onderzoek verrichten is niet makkelijk.”
Kruyswijk: “De Chinezen gebruiken al duizenden jaren accupunctuur. Miljoenen mensen zijn hier gedurende een zeer lang tijdstraject mee behandeld. De ervaring is door behandelaars nauwkeurig bijgehouden. Dat in zichzelf is een bewijs voor de werkzaamheid.”
De Klyn: “We geloofden ook driehonderd jaar in aderlaten als goede behandeling. Maar dat bleek niet het geval. Dus je kunt geloven dat een behandeling werkt, maar dat moet je wel bewijzen. Evidence-based is dé manier. Daar zijn vrijwel alle wetenschappers het over eens.”
Kruyswijk: “Het is de vraag of ze dat over twintig jaar nog zijn. Evidence-based denken bestaat nog geen vijftien jaar. Andere benaderingen bieden misschien wel een betere interpretatie.”
Keppel Hesselink: “Vooral de wisselwerking tussen lichaam en geest kun je niet dubbelblind bestuderen. We zouden andere onderzoeksmodellen moeten ontwikkelen, die de lichaam-geest-benadering kunnen verklaren. Maar dat gebeurt slechts mondjesmaat.”
De Klyn: “Het evidence based denken wordt wereldwijd omarmd. Als je op die manier kan laten zien dat CAM werkt, kun je er niet meer om heen.”
Kruyswijk: “Er is sinds kort het wetenschappelijk bewijs dat elk mens écht anders is. Zodra je dat erkent, verliest dubbelblind onderzoek zijn bestaansrecht. Het gaat niet langer om ‘het gemiddelde’, maar om die ene behandeling voor die ene persoon. Onderzoek doen is fascinerend en waardevol, maar het is nu de uitdaging voor regulier én complementair om methoden te ontwikkelen, die recht doen aan het geheel en het individu.”
Pfff – bent u er nog? Als één ding na deze discussie blijkt, is het deze: ‘de CAM-arts’ bestaat niet. Het is een verzamelnaam voor diverse ‘anders-werkende’ artsen. Een front zullen ze niet snel vormen.
De 5 meest veelbelovende CAM-onderzoeken
1. Vitamine D en visolie
In een onderzoek wordt onderzocht of hoge doseringen vitamine D (2000 of 50 mcg) en visolie (1000 mg) bij gezonde mensen het risico van kanker en hart- en vaatziekten verlaagt. Het onderzoek (gestart in 2009) duurt vijf jaar. Eén van de bijzonderheden is de grootschalige opzet: 20.000 mensen zonder een geschiedenis van hartaanvallen, beroertes of kanker nemen deel.
(Brigham and Woman’s Hospital, gelieerd aan Harvard).
2. Meditatie en gewichtsverlies
Kan meditatie (‘mindfulness’) aantoonbaar iets toevoegen aan een leefstijlprogramma voor mensen met overgewicht? Deze vraag staat centraal in een onderzoek met tweehonderd mensen, die worden verdeeld over twee groepen. De ene helft volgt sessies met aandacht voor dieetadviezen en beweging. De andere helft krijgt daarnaast vormen van mindfulness aangeboden. De hypothese van de onderzoekers is dat het stressreducerende effect van meditatie gunstig uitpakt voor de vetverdeling en het gewicht. In 2013 weten we meer.
(University of California San Francisco)
3. Ontspanningsmassage bij lage rugpijn
Een vijf jaar durende onderzoeksproject (in de loop van 2010 afgerond) draait om de centrale vraag of ontspanningsmassage effectief is bij chronische lage rugpijn. De massage is gericht op het gehele lichaam, terwijl het bij therapeutische vormen van massage draait om manipulatie van spieren en ligamenten. Bijna vierhonderd deelnemers zijn verdeeld over drie groepen die ontspanningsmassage, therapeutische massage of geen massage krijgen. Mocht ontspanningsmassage effectief blijken, dan is er een betaalbaar, veilig én bewezen alternatief voor spierontspannende medicatie.
(Group Health Research Institute Seattle)
4. Acupunctuur bij urineverlies
Tussen de 17 en 55 procent van de vrouwen verliest ongewild urine. In placebo-gecontroleerde klinische onderzoek wordt nagegaan wat acupunctuur voor hen kan betekenen. Deelnemers tussen de 40 en 70 jaar krijgen – gedurende zes weken – twee keer per week een acupunctuurbehandeling of een behandeling met nepnaalden. Kleine studies hebben al aangetoond dat acupunctuur een positief effect kan hebben bij urineverlies. Later dit jaar zal bekend worden of dit grotere onderzoek deze resultaten bevestigt.
(University of Pittsburgh)
5. Ginseng bij darmkanker
In een onderzoek worden twee kruiden uit de ginsengfamilie – Amerikaanse ginseng en notoginseng – doorgelicht op hun antitumor-effecten. De kruiden zullen in het laboratorium worden uitgeprobeerd op menselijke darmkankercellen en ook getest in een ‘diermodel’ (muis). De onderzoekers willen nagaan of de kruiden het effect van chemotherapie kunnen versterken. In dat geval kan de chemodosis omlaag en dat vermindert hopelijk de bijwerkingen. In 2013 is het onderzoek afgerond.
(University of Chicago)
De 5 grootste CAM-onderzoekscentra
1. Harvard Medical School
Harvard Medical School in Boston is een begrip in de wetenschappelijke wereld, onder meer door het onderzoek naar voedingsstoffen. Prof. dr. Walter C. Willett van de Afdeling voeding is er wereldberoemd door geworden. Ook het Osher Research Center van Harvard Medical School, dat onderzoek doet naar complementaire geneeswijzen, verricht baanbrekend werk.
2. Mayo Clinic
De Mayo Kliniek heeft een naam hoog te houden als het gaat om onderzoek naar complementaire behandelvormen. Ze doet vooral onderzoek naar kruiden, voedingssupplementen, ‘mind-body’ benaderingen, massages en manuele therapieën.
3. Linus Pauling Institute
Tweevoudig Nobelprijswinnaar dr. Linus Pauling geldt als de grondlegger van de orthomoleculaire geneeskunde. Pauling stond aan de basis van een gerenommeerd instituut (LPI), dat is verbonden aan de Oregon State University en voornamelijk onderzoek doet naar voedingsstoffen.
4. University of Maryland School of Medicine
Deze universiteit beschikt sinds 1991 over een centrum voor integrale geneeskunde. Hier vindt wetenschappelijk onderzoek plaats met de nadruk op reumatoïde artritis en aanverwante ziekten én op chronische en acute pijn. Speciale belangstelling gaat uit naar de effecten van de traditionele Chinese geneeskunde.
5. Johns Hopkins Medicine
Het Johns Hopkins Centrum voor Complementaire en Alternatieve geneeswijzen verricht al jarenlang onderzoek. Zo loopt momenteel een breed opgezette studie naar wat visolie kan betekenen voor mensen met alvleesklierkanker.
De 5 beste CAM-sites van de VS
1. www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm
Het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center is een van de beroemdste kankercentra ter wereld. Op de website is onder meer informatie te vinden over kruiden en supplementen. En dan vooral over mogelijk riskante interacties met reguliere therapieën bij kanker, zoals bestraling en chemotherapie.
2. http://nccam.nih.gov/
Het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) is onderdeel van de befaamde National Institutes of Health (NIH). Het door de Amerikaanse overheid gefinancierde onderzoek naar complementaire en alternatieve geneeswijzen wordt gecoördineerd vanuit dit NCCAM. De website geeft gedetailleerde informatie over lopende onderzoeken.
3. http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/
Het Micronutrient Information Center van het Linus Pauling Institute (LPI) biedt veel actuele, wetenschappelijk onderbouwde informatie over voedingsstoffen.
4. www.mercola.com
De Amerikaanse arts Joseph Mercola is een regelrechte hit in de VS. Zijn website biedt voortdurend actuele informatie en nieuws over alles wat te maken heeft met natuurgeneeskunde. Is ergens een opvallend onderzoek gepubliceerd? Mercola bericht erover en geeft commentaar.
5. www.dukeintegrativemedicine.org
Wilt u een indruk krijgen hoe integrale geneeskunde erin de Amerikaanse praktijk uit kan zien? Surf dan eens naar de site van het Duke Integrative Medicine, waar reguliere medische zorg wordt gecombineerd met ‘evidence-based’ complementaire therapieën. Doel is te komen tot een individuele, holistische benadering. Daarin kan onder meer plaats zijn voor acupunctuur, integraal voedingsmanagement, ‘mind-body’ benaderingen, beweging, massage en lichaamswerk.
Wie CAM wil
Wilt u CAM? Dan moet het op politieke agenda, zeggen alle artsen die voor dit artikel zijn geïnterviewd. Anna Kruyswijk: “De keuzevrijheid op het recht op de behandeling die iemand wenst, wordt steeds beperkter.” Bertil de Klyn: “Blijf vragen om CAM, dan kan de politiek er niet langer om heen.”